新增病友轉診
基本資料
轉診日期
轉診醫院
病人姓名
身分證字號
出生年月日
性別
男性
女性
病人狀況
F(FACE)
微笑測試
臉部不對稱
口角歪斜
無
A(ARM)
舉手測試
一邊手臂垂落不對稱
無
S(SPEECH)
語言測試
口吃
說話不清
無法說話
無
T(TIME)
發病時間
不詳
意識CGS
E:
V:
M:
血壓
最後一次正常時間
不詳
NIHSS分數
未發病前mRS分數
是否施打r-tPA
是
否
若上題為是，請接續填寫下題
施打r-tPA時間
毒物型態
是否除汙
是
否
影像學
附加檔案上傳(可上傳檔案類型:GIF, JPEG, PNG)*
檔案名稱
刪除
+新增檔案
檢驗
※檢驗項目需包含Platelet, Creatinine, PT/APTT,
若有CPVID-19 PCR報告，煩請附上
檔案名稱
刪除
+新增檔案
衛教
特殊交班
可決定家屬陪同轉院
已提供介入EVT資訊
血壓、靜脈點滴控制
預覽
上一步
確認